上诉人（原审地位）：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话
委托代理人：姓名，xxxx律师事务所律师。
被上诉人（原审地位）：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话
上诉请求：
1、____________________________________________________________
2、____________________________________________________________
事实与理由：
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证据和证据来源，证人姓名和住址：
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此致
________人民法院
附：上诉状副本____份
上诉人：__________
____年____月____日